
Coparticipação: saiba como ela funciona no plano de saúde
Tendência no mercado de saúde suplementar, a coparticipação nos planos de saúde tem aumentado muito nos últimos dez anos. Hoje, esse sistema já está presente em praticamente 50% dos planos. Isso porque contribui para equilibrar as contas e os reajustes das despesas médicas, pois os custos são divididos entre as operadoras e os beneficiários. Ou seja, na coparticipação a mensalidade é menor, mas o usuário paga um valor à parte em cada procedimento, como consultas e exames. O uso mais consciente e o combate a fraudes são outras importantes vantagens do plano. Mas, você sabe como ele realmente funciona? E será que vale a pena fazer? Ele é mais acessível? Afinal, é preciso conhecer melhor esse formato, seus benefícios e desvantagens e comparar com outros tipos de planos. Pois nem sempre o que parece atrativo em um primeiro momento, pode não ser. Como o valor da mensalidade é mais baixo, pode ser viável, em momentos onde o paciente poderá usar mais o plano do que esperava. Então vamos acompanhar esse conteúdo para entender melhor como funciona a coparticipação! O que é coparticipação? A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define coparticipação como o valor que o beneficiário de um plano de saúde paga para a operadora depois de realizar algum tipo de procedimento. Isso geralmente acontece mais com as consultas e os exames. Funciona como um plano convencional, com a diferença que a operadora consegue oferecer mensalidades mais baratas, do que os demais tipos de planos disponibilizados. De acordo com a ANS as operadoras não podem repassar mais que 30% do valor do serviço para os usuários. Por exemplo, se uma consulta médica custa R$ 100,00 para a empresa, o usuário do plano pode pagar até R$ 30,00. O mesmo acontece com os exames. Apesar de parecer bem atrativo é preciso conhecer muito bem sua funcionalidade, os percentuais a serem cobrados e saber se realmente vale optar por esse tipo de plano. Vale lembrar que nem todos os planos têm a necessidade de pagar coparticipação. Nesses casos as empresas oferecem opções com valores de parcelas maiores e o cliente não pagará nada a mais pelos procedimentos que venha a usar. Essa escolha geralmente leva em conta o perfil do usuário. A coparticipação pode ser interessante para pessoas mais jovens que usam menos os planos de saúde. Já os mais velhos, que têm maior recorrência de procedimentos, planos sem coparticipação podem ser mais vantajosos. Qual a diferença entre o plano de saúde com e sem coparticipação? As duas formas de planos de saúde são aprovadas e regulamentadas pela ANS. Porém, com algumas diferenças entre as modalidades. A principal delas é o valor das mensalidades. No modelo de coparticipação o valor é bem menor do que nos planos convencionais. Isso porque, a operadora acaba dividindo o custo dos serviços médicos com o usuário do plano. A cobrança é feita por meio de uma taxa adicional a cada procedimento realizado, como exames, consultas, procedimentos e até em internações. Esse percentual geralmente varia entre 10% e 30% do valor pago pela empresa. Já nos planos convencionais, a pessoa paga somente uma mensalidade para usar os procedimentos cobertos pelo plano. O que diz a ANS sobre coparticipação? Em 2018, por meio da resolução normativa 433, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu uma série de regras sobre a coparticipação de planos de saúde. O texto estabelecia, por exemplo, que o limite de pagamento pelos procedimentos por parte do usuário ficasse em até 40%. Esse percentual não poderia exceder o valor pago de mensalidade. Também definia a isenção de cobrança de coparticipação e mais de 250 procedimentos. Mas, muitos setores ficaram insatisfeitos com a regulamentação, alegando que esse percentual poderia prejudicar o poder aquisitivo dos trabalhadores. Diante dos argumentos, a ANS revogou essa normativa, resolvendo seguir a resolução número oito do Conselho de Saúde Suplementar (Consu). Assim criou a resolução normativa 434 atualizando as regras para cobrança de coparticipação e franquias em planos de saúde. Apesar de ser livre para definir a taxa de coparticipação a ASS orienta que a operadora não pode ultrapassar o limite mensal ou anual, sobre o valor do serviço prestado. Mas existem algumas exceções, pois nem sempre essa cobrança é um percentual do valor do procedimento. Por exemplo, se há cobrança em internações, esse valor deve ser fixo, é chamado de franquia e não coparticipação. Nesse caso, os exames realizados ao longo da internação também podem ser pagos pelo usuário do plano, desde que seja o mesmo valor fixado em contrato. Regras vigentes sobre coparticipação em 2021 – A operadora tem liberdade para definir a taxa de coparticipação que será cobrada de cada procedimento, mas a ANS recomenda que esse percentual não ultrapasse a margem de 30%; – A lei determina que esse custo não deve ser maior que o valor pago pela mensalidade do plano de saúde ou que 12 mensalidades; – A empresa também deve informar ao usuário, de forma clara e simples, quais são as taxas e regras de utilização da coparticipação; – É proibida a cobrança de 100% do valor do procedimento; – A operadora pode cobrar por qualquer procedimento ambulatorial; – É proibido cobrar uma variação de valores de acordo com a doença do paciente; – A operadora do plano de saúde deve discriminar em contrato os percentuais de coparticipação, bem como o início da cobertura e os períodos de carência para cada procedimento; – Já no site da empresa deve constar outras informações importantes ao usuário, como o tipo de acomodação contratada, área de atendimento, lista de profissionais credenciados, dados para atendimento, o número de registro da operadora na ANS, bem como os contatos da Agência para dúvidas, fiscalização ou denúncias. Como funciona a coparticipação? Como já sabemos, a coparticipação é um valor que o usuário de plano de saúde paga quando usa algum tipo de procedimento médico, coberto por seu plano. Isso fora o valor da mensalidade. No caso de planos coletivos, como os oferecidos pelas empresas, muitas delas arcam com o valor total da mensalidade ou parte dele, ficando a coparticipação de responsabilidade integral do





